Согласие пациента (законного представителя пациента)
на обработку персональных данных

Согласие пациента (законного представителя пациента)
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________________________________________

(Ф. И. О. дееспособного гражданина старше 18 лет)

«___________________» _________________________г.рождения, зарегистрированный по адресу:__________________
______________________________________________________________________________________________________

(адрес места жительства дееспособного гражданина старше 18 лет)

паспорт _________________________________, кем выдан: ___________________________________________________
_____________________________, дата выдачи: _____________________________________________________________
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 18 лет, или ограниченно/недееспособных

граждан:

Я,_______________________________________________________________________________________, паспорт:
______________________, выдан: _____________________________________________________,
дата__________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель)
(нужное подчеркнуть) пациента (ребенка или лица, признанного ограниченно/ недееспособным гражданином):
____________________________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 No 152-ФЗ «О персональных данных», действуя свободно, своей волей, в своих интересах (лица, законным представителем которого я являюсь), понимая значение своих действий, даю свое согласие медицинской организации: ООО "А2" (адрес: ОГРН: 1135012000694) (далее – Оператор), на обработку моих (лица, законным представителем которого я являюсь) персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество (последнее — при наличии), пол, дату
рождения, место рождения, гражданство, данные документа, удостоверяющего личность, номера телефонов для связи, адрес электронной почты (при наличии), место жительства, место регистрации, дату регистрации, страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличия), принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования (CHИЛС), номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица
(при наличии), место работы (учебы) (наименование организации (учебного учреждения), адрес, занимаемая должность, и т.д.), идентификационный номер налогоплательщика, номер полиса добровольного медицинского страхования (наименование страховой компании), в том числе даю согласие на обработку специальной категории персональных данных: данных об оказании медицинских услуг, о состоянии здоровья и диагнозе, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью и иных сведений, полученных в результате медицинских исследований.
Указанные персональные данные предоставляю для обработки в следующих целях:
- в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну;
- обеспечения соблюдения в отношении меня (лица, законным представителем которого я являюсь) законодательства Российской Федерации и города Москвы, в сфере отношений, связанных с получением мной (лицом, законным представителем которого я являюсь) медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования, социальных гарантий и компенсаций по нетрудоспособности;
- осуществления передачи результатов медицинских исследований (лабораторных, инструментальных и иных видов
диагностических исследований) на адрес электронной почты (e-mail), указанный мной в соответствующем запросе, при его подаче и наличии технологической возможности;
- реализации Оператором своих полномочий и выполнения своих обязанностей, обязательств и компетенций, определенных Федеральным законом от 21.11.2011 No 323-ФЗ «Об основан охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 No 152-ФЗ «О персональных данных», а также иными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации и города Москвы.
Предоставляю Оператору право осуществлять любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с моими персональными данными (лица, законным представителем которого я являюсь), в том числе в электронном виде, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
В процессе оказания Оператором мне (лицу, законным представителем которого я являюсь) медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои (лица, законным представителем которого я являюсь) персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего (лица, законным представителем которого я являюсь) обследования и лечения.
Я информирован(а) о том, что:
- персональные данные и сведения, составляющие врачебную тайну, могут быть переданы Оператором в страховую медицинскую организацию, в Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (МГФОМС), в органы Фонда социального страхования, в Департамент здравоохранения города Москвы и в другие органы власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации. Оператор вправе поручить обработку персональных данных и сведений, составляющих врачебную тайну органам, службам,
предприятиям и учреждениям, в том числе, Департаменту информационных технологий города Москвы, а также уполномоченному учреждению Департамента информационных технологий города Москвы — Государственному казенному учреждению города Москвы «Информационно-аналитический центр в сфере
здравоохранения» (в случае, если обработка будет поручена данному лицу), если это не противоречит законодательству Российской Федерации и целям медицинской организации, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условия, что их прием и обработка будет осуществляться лицом, обязанным сохранять конфиденциальность;
- Оператор вправе обрабатывать мои (лица, законным представителем которого я являюсь) персональные данные и сведения, составляющие врачебную тайну неавтоматизированным и автоматизированным способами, посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные нормативными правовыми актами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер,
обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа;
- Оператор вправе передавать персональные данные специалистам соответствующей квалификации для оценки и описания данных медицинской визуализации, телемедицинского консультирования, проведения консилиума врачей.
Настоящий документ вступает в силу с даты его подписания и действует в течение неопределенного срока.

Настоящий документ может быть мною отозван посредством составления соответствующего письменного заявления, которое должно быть направлено в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручено лично под подпись уполномоченному представителю Оператора.
В случае отзыва настоящего документа Оператор вправе продолжить обработку персональных данных и сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 No 152-ФЗ «О персональных данных».
Персональные данные и сведения, составляющие врачебную тайну, хранятся у Оператора в течение срока хранения первичных медицинских документов, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
Персональные данные и сведения, составляющие врачебную тайну, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться Оператором только в рамках осуществления возложенных на него полномочий и обязанностей.
Я удостоверяю, что:
- права как субъекта персональных данных мне разъяснены и мне понятны;
- на все мои вопросы я получил(а) понятнее мне ответы;
- текст настоящего документа мною прочитан, мне понятно назначение настоящего документа, полученные разъяснения мне понятны.
Выражаю свое СОГЛАСИЕ/НЕ СОГЛАСИЕ (нужное подчеркнуть) на получение от ООО "А2" в лице: администраторов-кассиров
клиники, лечащего врача и иных уполномоченных сотрудников, электронных писем, СМС, телефонных звонков на номер(а)
______________________________________________________________________________________________________
с целью контроля качества оказания медицинской помощи, а также выполнения условий Договора и информирования пациента о новостях клиники (акциях), о режиме работы клиники, графике работы врача, напоминание о записи к врачу, и т.д.
Адрес электронной почты для получения писем от ООО "А2":
__________________________________________________________________________________________
- в случае если вы ответили согласием указать адрес электронной почты (желательно печатными буквами), если не согласием поставить прочерк.
Дата начала обработки персональных данных: « _____» ___________________202____ г.
Пациент/законный представитель пациента _________________ _________________ _________________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата подписания)

Если пациент, по каким-либо причинам, не может собственноручно подписать настоящий документ, но может в устной форме выразить свое согласие с положениями, указанными выше, настоящий документ заверяется двумя подписями медицинских работников Оператора.
(указываются наименование должности медицинского работника Оператора, его подпись и его фамилия, имя, отчество – полностью, дата подписания)

(указываются наименование должности медицинского работника Оператора, его подпись и его фамилия, имя, отчество – полностью, дата подписания)